如何解决医疗纠纷?白皮书给出风险提醒和解决指引
患方拒绝鉴定易败诉

  看病就医,不能出了状况就找医院赔,医疗机构无过失则无责任。作为院方,该如何避免医疗过失?作为患者,通过何种方式才能真正维护自身权益?《广州法院医疗纠纷诉讼情况白皮书》(2015-2017)指出了目前医患双方在纠纷过程中存在的问题,也为双方理性解决纠纷提供了指引。

  白皮书指出,卫生行政部门、医疗机构应完善医疗纠纷投诉处理制度,保障有通畅的渠道供患方表达建议和意见,认真及时回应患方的维权诉求,确保医患沟通顺畅有效。对于在医疗机构内寻衅滋事,故意损坏公私财物,利用封建迷信扰乱医疗秩序,侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员,非法限制医务人员人身自由等违法行为,要依法及时严肃处置,构成犯罪的,要依法追究刑事责任。

  医方风险

  风险1:未充分告知患方医疗风险

  白皮书显示,中小医院、诊所,尤其是男科医院、医疗美容机构在履行告知说明义务方面存在比较突出的问题,部分医疗机构及医务人员履行告知说明义务不符合诊疗规范和法律规定。

  如在2017年的一宗医疗美容案,医方隐瞒其资质,超执业许可范围为患者实施风险最高的四级医疗美容手术。2015年一宗男科手术案,医方为患者实施男科手术,既未书面告知风险,也未要求患者签署知情同意书。

  从根本上看,医疗机构及其医务人员履行告知说明义务的主要证据即为病历资料,对于特殊检查、特殊治疗、手术风险、替代医疗方案等关键事项的告知说明应当体现在病历资料中,涉及患者人身安全及财产重大利益的诊疗事项需要患者或其近亲属签字确认。资料不完整会影响法院对医疗机构履行告知说义务事实的认定。

  风险2:漏诊、误诊、误治和治疗不及时

  不少案例显示,医方存在违反当时的医疗技术水平而存在漏诊、误诊、误治和治疗不及时等情形。漏诊、误诊、误治以及治疗不及时极易引发医患冲突。市中院法官年亚表示,由于医学发展的局限性,疾病的复杂性,医疗机构等级及医务人员技术水平的差异,一时的误诊漏诊并非一概构成过失。应当引起医疗机构及其医务人员注意的是,在诊疗活动中,医疗机构及其医务人员对病患所负义务为高度注意义务。如果因诊疗活动不符合当时的医疗水平致患者遭受不应有的损害,判例持较为严厉的态度,此类过失往往会导致医方承担较重的责任。

  据年亚介绍,审判实践中,判断漏诊、误诊是否构成过失主要从以下几方面把握:限于医疗机构的技术水平难以诊断的,如不具有相关影像学检查设备而无法准确判断骨折的情况,强调诊所、门诊部有无及时告知转诊或转院,以及在转诊、转院前给予必要的治疗和协助;临床症状不典型的,强调医疗机构是否进行了必要的鉴别检查,如临床上有隐匿型的冠心病患者因腹泻呕吐而被误诊为肠胃疾病,医疗机构是否有必要做进一步检查以鉴别诊断。

  此外,诊断是否符合诊疗规范,如该诊断是否需要会诊或加强辅助检查,医疗行为有无按照操作规范处理;诊断、治疗是否具有及时性,对病情危重或进展快速的患者,医疗机构及其医务人员是否迅速安排患者进行必要的检查和治疗,如因诊断、检查的无故拖延造成病情恶化或治疗不及时,构成医疗过失。

  风险3:病历书写与病历管理不规范

  法官表示,病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料;伪造、篡改、毁灭病历资料的,可无需鉴定而推定医方有过错;因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的,由医方承担不利后果。

  病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。这些问题会引起患方强烈质疑,诱发纠纷发生,激化医患矛盾,少数案件因此陷入诉讼僵局。

  法官提醒,病历书写瑕疵一般不构成伪造、篡改病历的情形,但在上述瑕疵涉及关键诊疗行为的情况下,有瑕疵的病历记载有可能不被法庭采纳而对医疗机构不利。近3年的案例显示,中小医院、诊所、医疗美容机构、男科医院的病历书写不规范问题突出,中小医疗机构伪造、篡改病历的情形时有发生。此外,根据有关规定,患方可实时要求查阅、复制已经书写完毕的病历资料而不是等到纠纷发生时或者治疗结束后才有权查阅、复制病历资料。

  患方风险

  风险1:弄丢病历影像资料对诉讼不利

  近3年的案例显示,患方不当维权过度维权情形凸显。一旦发生医患纠纷,作为患方,首先要拿证据说话。白皮书提醒,医患双方应首先考虑固定证据,复制或封存相应的病历资料、封存使用的药品、血液等医疗产品。部分案件反映患方缺乏保存证据的意识,遗失本应由己方保存的门诊病历、影像资料等病历资料。如在2015年的一宗案件中,患方遗失门诊病历导致无法鉴定而败诉。

  纠纷发生时,患方应当依据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》等规定在第一时间向医方要求复制、封存病历,封存药品、血液等医疗产品,医疗机构必须及时予以配合。因医方原因未能及时复制、封存病历资料而导致不能确认病历资料真实性的,应由医方承担相应的不利后果。

  风险2:该鉴定的不鉴定主张难获支持

  我国民事诉讼对医学专门性问题的查明一般通过委托医疗损害鉴定进行。主张医疗损害责任成立的患方应当承担对医疗过失行为、因果关系、损害等责任构成要件的证明责任。

  申请医疗损害鉴定不仅是患者的权利,也是患方的举证义务。在法院已经明确释明的情况下,患方应积极申请医疗损害鉴定,并预缴鉴定费用,经济确属困难无力预缴鉴定费用的,可以申请法律援助,否则将承担不能通过医疗损害鉴定查明医学专业性问题而导致败诉的风险。白皮书指出,少数案件中,患方经充分释明坚持不愿意申请医疗损害鉴定,也不愿意缴纳鉴定费用,导致败诉。

  风险3:拒绝尸检要承担不利后果

  白皮书指出,患者在治疗期间死亡的,医疗机构对患者家属有告知尸检以明确死因的义务。2017年发生的一宗案件中,患者院内死亡后,医方未提示患者家属进行尸检,导致未能明确死因。案件经法院多次委托,鉴定机构均以患者死因未明确为由不受理鉴定委托,无法查清医疗过失及因果关系的情况,认定医方承担30%的赔偿责任。

  但尸检的决定权在于患者家属。因患方拒绝尸检导致不能进行医疗损害鉴定,无法查清医疗过失及因果关系的,由患方承担举证不能的不利后果。

  近年来,广州市绝大部分医疗机构能够做到书面提示患者家属进行尸检以明确死因,但是存在患方因风俗习惯、认识不足或法律知识欠缺等原因而拒绝尸检的情形。部分案件如果不能确定死因,客观上无法通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系。在出现死亡后果时,无论患者是在院内死亡还是院外死亡,患方有责任进行尸检以查明死因。

  白皮书显示,患方拒绝尸检与鉴定费用高昂有一定关系,调研发现,医疗损害鉴定费用少则8000元,多则近2万元,对患方是沉重的负担。法院建议,司法行政机关联合物价部门制订医疗损害鉴定收费指导性价格标准,以减轻当事人负担。

  风险4:干扰鉴定或要坐牢

  法院调研发现,极少数案件中仍然存在患方以闹访、缠访甚至威胁、骚扰等不正当手段对鉴定机构、鉴定专家施加压力,对鉴定机构提出不合理要求的情况。实践中,鉴定机构、鉴定人对存在闹访、缠访因素、长期未能审结的医疗纠纷案件普遍有畏难情绪,不愿意受理此类案件。

  患方以不正当手段干扰、妨碍鉴定机构进行鉴定的,威胁、骚扰鉴定人独立、公正作出鉴定意见的,构成举证妨碍,依法应承担不利后果。同时,上述行为属于妨碍民事诉讼的违法行为,人民法院可根据具体情形处以训诫、罚款或拘留,情节严重构成犯罪的,应依法追究刑事责任。

  此外,在法院委托鉴定及鉴定机构组织鉴定过程中,医患双方均应当配合法院尽快完成鉴定委托,配合鉴定机构抽取临床专家,参加听证会,配合鉴定机构对患者进行必要的体格检查,接受相应的询问。否则或构成举证妨碍,应承担不利后果。